Questionnaire Assurance de Chantier

Cadre réservé aux apporteurs Btp Assurances

Numero client :

Numero de dossier :

Code apporteur :

Professionnels de l'assurance, hors réseau Btp Assurances

Adresse Mail :

Numéro de Téléphone :

Questionnaire Assurance de Chantier

GARANTIES SOUHAITEES

DO. :

TRC. :

CNR. :

RC MO. :

LE PROPOSANT

* Champs en rouge obligatoires

Nom du bénéficiaire :
Nom ou Raison sociale* :
Adresse* :
Complément d'adresse :
Code postal* :		Ville* :
Téléphone* :		Fax :
Mail* :		Site Internet :
Code APE :		N° SIREN (ou SIRET) :
Nature de vos activités :
Vous Agissez en qualité de :	Propriétaire de l'ouvrage
	Vendeur
	Promoteur immobilier
	Mandataire du maître d'ouvrage
	Autre ( précisez ) :

LE MAITRE D'OUVRAGE

Nom ou Raison sociale* :
Adresse postale*
Complément d'adresse:
Code postal*		Ville* :
Participe-t-il personnellement à la réalisation de l'opération de construction :
Si OUI, indiquez :
Pour quel type de mission de maîtrise d'oeuvre :

Pour quel(s) lot(s) de travaux (exécution totale ou partielle) :

Le cas échéant, indiquez le N° du contrat RC Décennale et le nom de la compagnie :

LE CHANTIER

1. Adresse du chantier :

Adresse postale* :

Complément d'adresse:

Code postal* :

Ville* :

2. Désignation : (description succincte : nombrede bâtiments, nombre de niveaux par bâtiment, ouvrages annexes ...)

3. Destination :

Bureaux

Bâtiments à destination commerciale, agricole ou de garage

Bâtiments à destination industrielle ou de stockage

Etablissements hospitaliers

Autres bâtiments (hors habitation). précisez :

Habitations précisez :

Logement locatif

Logement accession

4. Y a-t-il travaux sur existant ?

5. Durée des travaux :

Pour la construction d'un ouvrage de bâtiment :

Date de déclaration d'ouverture du chantier (D.R.O.C.) :

Date de début des travaux :

Date prévue de fin des travaux :

Pour le montage (matériel et machines) :

Date de début de montage :

Date prévue de fin de montage :

Date de début des essais :

Date de fin des essais :

Des réceptions échelonnées sont-elles prévues :

Si OUI, les indiquer sur le planning d'avancement des travaux.

6. Coût total prévisionnel de l'opération de construction (EUR) :

Montant prévu des travaux :

(Dont fondations spéciales) :

Honoraires maîtrise d'oeuvre et BET :

Honoraires contrôleur technique :

Coût total de construction :

Matériels et équipements industriels :

7. Environnement du risque

Conditions météorologiques et risques d'événements naturels :

Le chantier est-il particulièrement exposé à l'un ou plusieurs des dangers suivants : inondations, tempêtes, cyclones, ouragans, raz de marée, tremblements de terre, avalanches, glissements de terrain ?

Si oui, préciser lesquels et communiquer les documents et renseignements complémentaires (étude hydraulique, statistiques, etc.).

Lieu géographique de la construction n'est pas situé en zone à aléa fort ou moyen selon la carte BRGM.

Faites-vous procéder à une étude des sols par un BET spécialisé avec une mission comportant :

Une étude limitée au prédimensionnement des ouvrages ?

Une étude complète de projet géotechnique ?

Dans la négative, indiquez la nature des sols :

Indiquez l'origine des renseignements :

L'opération comporte-t-elle des parties enterrées ?

Si OUI, quel est le niveau NGF ?

Des hautes eaux de la nappe phréatique (1) :

(1) C'est-à-dire celui correspondant à la crue pouvant se produire au moins une fois tous les 10 ans.

Du sol naturel :

Du dernier niveau de sous-sol :

Proximité des avoisinants :

Pas d'avoisinant à proximité.

Distance des avoisinants supérieure à la hauteur d'ouvrage.

Distance des avoisinants inférieure à la hauteur d'ouvrage.

Existence de mitoyens sans travaux sur, sous ou contre

Existence de mitoyens avec travaux sur, sous ou contre

La structure du bâtiment (et/ou charpente) comporte-t-elle des éléments de portée supérieure ou égale à : 12m entre appuis pour les ossatures en béton armé et charpente bois, ou 20m entre appuis pour structures métalliques ?

La profondeur d'excavation est-elle supérieure à deux niveaux de sous-sols ou 5m ?

Si le terrain est en pente, les talus ont-ils une hauteur supérieure à 5m ?

L'opération comporte-t-elle la création d'un sous-sol sous l'emprise d'un bâtiment existant ?

L'ouvrage comporte-t-il un nombre de niveaux, y compris sous sol, supérieur à 10 niveaux ?

Description complémentaire de l'opération (2):

(2) Pour les opérations de réhabilitation, décrivez l'ouvrage un fois réalisé.

8. Procédés de construction

Les travaux sont-ils réalisés selon des procédés de technique courante ?

La construction comporte-t-elle des ouvrages exceptionnels ?

Si OUI, préciser ci-dessous la caractéristique qui les rend exceptionnels :

Renseignements technique.

Le chantier comporte-t-il des travaux :

De transformation ou rénovation d’ouvrage existant.
D'étaiement d'ouvrage voisin.
D'arrachage de pal planches.
De démolition.
Avec usage d'explosifs.
D'assèchement ou pompage.
D'injection.
De reprise en sous-oeuvre.
De battage de pal planches.
De parois moulées.
D'autres techniques de blindage.
De cuvelage.
De battage ou fourage de pieux.
De murs de soutènement.
D'équipement industriel.

Nature des equipements	Coût (posé - monté)

9. Travaux neufs avec intervention sur existants. Ne compléter cette section que si c'est le cas Désignation des existants : description succincte, nombre de bâtiments ou ouvrages, nombre de niveaux par bâtiment et usage,désignation des ouvrages annexes,….


Nature des travaux sur existants. Travaux comportant l'une ou l'autre des interventions suivantes : Interventions sur le clos ou le couvert . Interventions sur l'ossature . Tous travaux d'étanchéité de toiture ou terrasse . Isolation thermique par l'extérieur . Cuvelage . Autres travaux d'étanchéité (façade, joints) . Création de nouvelles fondations pour les structures existantes . Modification ou renforcement des fondations existantes . Suppression d'éléments porteurs existants . Création de sous-sols supplémentaires . Surélévation des existants . Aggravation des efforts supportés par l'ossature . Autres travaux sur existants . précisez :


	La garantie des existants est-elle demandée ?
		Dans l'affirmative, indiquer le montant de la garantie souhaitée : (T.T.C.)
	Ancienneté des existants
		Date de construction des existants :
		Si les existants datent de moins de 10 ans, ont-ils fait l'objet d'un contrat d'assurance "Dommages Ouvrage" ?
			SI OUI indiquer :
			Le Nom de la Société assureur.
			Le Numéro de contrat:
	Les existants sont-ils classés monuments historiques ?
	Les travaux neufs ont-ils pour objet la réparation d'un sinistre survenu aux existants ?
		SI OUI indiquer :
			La nature des dommages

			Les causes des dommages

			Les coordonnées de l'assureur ayant pris en charge le sinistre :